Должны ли беременные женщины платить за неинвазивный пренатальный скрининг? Исследование ученых из Нидерландов

Ученые из Нидерландов провели исследование того, насколько справедливо взимать плату с беременных за проведение НИПТ (неинвазивного пренатального тестирования) и пришли к выводу о том, что требование доплат за НИПТ в системах здравоохранения не способствует репродуктивной автономии и является несправедливым. 

НИПТ является безопасным и простым методом, и его результаты на трисомию 21 (синдром Дауна), трисомию 18 (синдром Эдвардса) и трисомию 13 (синдром Патау) лучше, чем у традиционного комбинированного теста, основанного на ультразвуковом исследовании, анализах крови и материнском возрасте.  НИПТ не является диагностическим тестом; поскольку внеклеточная ДНК происходит не от плода, а от плаценты, аномальный результат НИПТ требует подтверждения путем последующего инвазивного диагностического тестирования (т. е. взятия ворсин хориона или амниоцентеза). Тем не менее, из-за лучшей производительности теста на трисомии 21, 18 и 13, НИПТ требует меньше последующих инвазивных тестов, чем комбинированный тест, и, следовательно, приводит к меньшему количеству ятрогенных выкидышей.

В некоторых странах, в том числе в Великобритании, Франции, Канаде и Нидерландах, НИПТ доступен в рамках научных исследований. В России, США, Израиле и Австралии НИПТ доступен в основном через коммерческих провайдеров. В других странах, таких как Бельгия, Дания и Сингапур, она уже является частью обычной дородовой помощи или предлагается через финансируемые государством программы скрининга.

Продолжающееся внедрение НИПТ во всем мире требует пересмотра политики финансирования для пренатального скрининга в первом триместре. Должны ли беременные женщины и их партнеры платить за НИПТ и на каких основаниях? Существуют разные причины взимать плату с женщин за НИПТ. В условиях ограниченных ресурсов общество может не располагать достаточными средствами, чтобы предлагать НИПТ бесплатно.  НИПТ более эффективен, чем комбинированный тест в первом триместре, для выявления трисомии, но и более дорогостоящий. Однако в большинстве исследований «экономической эффективности» затраты на уход и лечение, необходимые для детей с хромосомными нарушениями, не принимаются во внимание. Кроме того, хотя расходы на НИПТ в настоящее время могут быть одной из основных причин взимать плату с женщин, эти затраты, вероятно, уменьшатся в будущем по мере развития технологии.

Авторы исследования обсуждают два принципиальных обоснования для того, чтобы просить беременных женщин и их партнеров (со) оплачивать НИПТ: предотвращать более широкое использование скрининга и совершенствовать принятие обоснованных решений.  Предполагается, что доплата помогает создать «осведомленность о выборе» и обеспечить продуманное участие в скрининге. Оба обоснования заслуживают дальнейшего изучения, поскольку нет однозначного мнения, что взимание платы за НИПТ оправданно с точки зрения справедливости или способствует принятию взвешенных решений.

Одной из причин взимания платы с беременных женщин за НИПТ является предотвращение увеличения уровня пренатального скрининга и, следовательно, предотвращение увеличения числа абортов. Хотя комментаторы обычно прямо не упоминают об этом, можно догадаться, что государственное финансирование НИПТ может побудить женщин принять участие в пренатальном скрининге. Если государство предлагает пренатальный скрининг бесплатно, создается впечатление, что оно одобряет скрининг как форму рутинной услуги всем женщинам.

Например, с началом исследования внедрения НИПТ в Нидерландах в апреле 2017 года возникли опасения, что беременные женщины «бросятся» в медицинские центры для получения НИПТ. Беременные женщины и матери детей с синдромом Дауна были обеспокоены тем, что число абортов возрастет и что синдром Дауна может исчезнуть из общества.

Это маловероятно. В Нидерландах большинство женщин отказываются от скрининга в первом триместре даже сегодня, когда НИПТ широко доступен. Более того, не весь пренатальный скрининг приводит к аборту. В период 2000–2013 гг. Около 85% беременностей с подтвержденным диагнозом синдрома Дауна привели к прерыванию беременности, что означает, что значительное меньшинство предпочло продолжить беременность; некоторые голландские женщины не считают синдром Дауна «достаточно серьезным, чтобы оправдать прерывание беременности». В целом распространенность синдрома Дауна была относительно стабильной во всем мире с начала 1990-х годов. Это вряд ли изменится с введением НИПТ, поскольку в таких странах, как Великобритания и Нидерланды, некоторые женщины продолжают выбирать пренатальный скрининг в первом триместре «только для информации» и воздерживаются от аборта. Недавний обзор исследований, проведенных в США, Азии и Европе, показал, что показатели абортов после введения НИПТ не изменились или даже снизились.

Взимание денег можно рассматривать как политический компромисс с теми, кто выступает против широкого использования пренатального скрининга и / или аборта и считает, что скрининг в первом триместре может (должен) быть доступным для тех женщин, которые активно и целенаправленно просят об этом, но он не должен быть легко доступным. (Со)оплата, таким образом, служит барьером для доступа. Однако это не согласуется с целью пренатального скрининга. В соответствии с голландской практикой консультирования женщинам предоставляется «информационное предложение» о первом осмотре, от которого они могут отказаться, чтобы защитить свое «право не знать».  Такие меры должны быть приняты в программах скрининга во всем мире, чтобы избежать давления на женщин, чтобы они участвовали в скрининге только потому, что это «норма».

Второй аргумент, выдвинутый в ходе публичных дискуссий о взимании денег за НИПТ, заключается в том, что это улучшит процесс принятия решений. Считается, что финансовый вклад в НИПТ позволяет беременным женщинам и их партнерам сигнализировать о том, что скрининг не является обязательным: скрининг - это предложение, которое может иметь далеко идущие последствия, которые следует учитывать заранее. Поскольку НИПТ требует только простого взятия крови, как и другие обычные скрининговые тесты, предлагаемые во время беременности, наблюдатели обеспокоены тем, что женщины будут бездумно соглашаться на НИПТ. 

Есть опасения, что из-за неинвазивного характера НИПТ медицинские работники могут относиться к процессу осознанного выбора иначе - менее строго, чем в контексте инвазивного тестирования, требуя меньше времени для рассмотрения или не запрашивая письменного информированного согласия. НИПТ будет представлен консультантами как обычная процедура и, следовательно, будет восприниматься как таковая беременными женщинами и их партнерами, что называется «рутинизацией». Если женщины могут не оценить значимость теста, «станет труднее достичь цели автономного репродуктивного выбора».  Кроме того, предполагается, что государственное финансирование направляет сообщение о важности НИПТ, подразумевая, что правительство поощряет скрининг, повышая вероятность участия беременных женщин без раздумий.

С другой стороны, установление (небольшого) барьера с помощью оплаты женщинами, как утверждается, может помочь восстановить правильное принятие решений. Если женщины должны заплатить 175 евро, как в Нидерландах, или небольшую сумму в 8,68 евро, как в Бельгии, для НИПТ, они обдумают преимущества, риски и последствия скрининга. Особенно в таких странах, как Нидерланды, где все «необходимые по медицинским показаниям» медицинские услуги предоставляются бесплатно, включая 20-недельное ультразвуковое сканирование, требование о доплате может сигнализировать женщинам о том, что НИПТ - это другой тест, и помочь им понять, что НИПТ это предложение, которое может быть отклонено.

Авторы статьи приходят к заключению: «Требование (со) оплаты для НИПТ не является ни необходимым, ни вспомогательным подходом к продвижению осознанного выбора среди беременных женщин и их партнеров. Хотя осознанный выбор остается первостепенной задачей во всех программах пренатального скрининга, нет никаких признаков того, что взимание платы с женщин за НИПТ окажется эффективным в достижении этой цели».

Статья опубликована в Journal of Medical Ethics

Авторы: Денис Черневский, Ани Газоян