Что такое злокачественная гипертермия?

Злокачественная гипертермия — это тяжелая, потенциально смертельная, реакция на некоторые ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран) и деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин.

Когда человек с такой генетической предрасположенностью подвергается воздействию одного из этих препаратов:

·         в мышечных клетках неконтролируемо накапливается кальций;

·         мышцы сокращаются и одновременно затвердевают;

·         происходит резкое и опасное повышение температуры тела, или гипертермия.

Злокачественная гипертермия обычно возникает во время или после операции. Но она может развиться и в других ситуациях, например у стоматолога при лечении с применением лекарственных средств. Также гипертермию могут вызывать экстремальные физические нагрузки или перегрев, например, тепловой удар.

Причины. Аномалия мышц, которая может привести к злокачественной гипертермии, вызвана одной из нескольких генетических мутаций. Мутации в гене RYR1 (кодирует рианодиновый рецептор) связаны с около 70–80% всех случаев. Вторая по частоте причина — мутации в CACNA1S (кодирует кальциевый канал L-типа). Также описаны более редкие мутации в других генах. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, то есть для возникновения злокачественной гипертермии достаточно одной копии мутантного гена, но не все носители имеют клинические проявления этого состояния.

Симптомы злокачественной гипертермии обычно возникают в промежутке до одного часа после воздействия препарата-триггера, редко развиваются в течение 12 часов. Это может быть:

·        резкое повышение температуры тела, обычно выше 40°C (иногда до 42°C или даже выше);

·        ригидность или болезненность мышц, особенно челюсти;

·        покраснение кожи;

·        потливость;

·        аномально быстрое или нерегулярное сердцебиение;

·        учащенное или затрудненное дыхание;

·        изменение цвета мочи на коричневый;

·        очень низкое кровяное давление (шок);

·        спутанность сознания;

·        мышечная слабость или отек после приступа.

Диагностика. У большинства людей злокачественная гипертермия диагностируется только после развития реакции на общую анестезию.

Анализы крови помогают заподозрить это состояние. Признаком злокачественной гипертермии может быть высокий уровень мышечного фермента КФК (креатинфосфокиназы) и изменения электролитного баланса.

Для подтверждения диагноза используют генетическое тестирование (поиск мутаций в генах RYR1, CACNA1S). В специализированных центрах также проводят биопсию мышц с кофеин-галотановым тестом — это «золотой стандарт», но он инвазивен и доступен не везде.

Лечение. При появлении симптомов злокачественной гипертермии врачи немедленно прекращают поступление в организм препарата-триггера и останавливают операцию или завершают ее как можно скорее с использованием другого анестетика.

Затем вводится дантролен внутривенно до стабилизации состояния пациента. Этот препарат расслабляет мышцы и останавливает опасное повышение мышечного метаболизма.

Дополнительное лечение может включать:

·        снижение температуры тела с помощью вентиляторов, охлаждающих одеял или охлажденных внутривенных жидкостей;

·        подачу кислорода;

·        использование лекарственных препаратов для контроля сердечного ритма, стабилизации артериального давления и коррекции нарушений электролитного баланса.

При своевременном лечении состояние пациента стабилизируется в течение 12–24 часов.

Если терапия не начата вовремя, могут развиться осложнения, включая дыхательную или почечную недостаточность. Некоторые повреждения могут быть необратимыми и вызвать смерть.

Профилактика злокачественной гипертермии. Проверка на это заболевание у всех пациентов, которым предстоит операция, нецелесообразна. Однако, если случаи реакции есть среди близких родственников, врач может рекомендовать обследование перед вмешательством. Также диагностика нужна, если был один или несколько эпизодов теплового удара или гипертермии, вызванной физической нагрузкой, либо человек страдает от симптомов со стороны мышц.

Если злокачественная гипертермия установлена (или выявлена мутация в гене риска), важно сообщать об этом врачам перед любыми манипуляциями, даже амбулаторными (например, стоматологическими). Врач подберет безопасные альтернативы триггерным препаратам. Также рекомендуется носить медицинский браслет с надписью «злокачественная гипертермия».

Прогноз. При отсутствии лечения летальность достигает 70–80%, но при своевременном введении дантролена риск смерти снижается до менее 10%. После установления диагноза и идентификации мутации приступы можно предотвратить, избегая триггерных препаратов.